Inschrijfformulier ledententoonstelling 10 november 2023

Per werk dient een afzonderlijke inschrijving plaats te vinden.
(Volledig en duidelijk in blokletters invullen)

Naam:

Straat:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Werkstuk (twee- of driedimensionaal)

Techniek:

Breedte cm.:
Hoogte cm. (Maximaal 1m² inclusief lijst) :

Jaar van vervaardiging:

Prijs:

Titel:

Eventueel: werkstuk vervaardigd naar werk van kunstenaar:

Komt een ander uw werk brengen en/of halen?
JaNee

Opmerkingen:

Ik verklaar mij zonder voorbehoud akkoord met de voorwaarden voor het deelnemen aan en met de wijze van inrichten van de tentoonstelling. Voorwaarden deelname ledententoonstelling.

Datum: